ANMELDUNG - Haus der kleinen Leute

NAME DES KINDES *

Vorname

Zweiter Vorname

Nachname

ANSCHRIFT DES KINDES

BITTE GEBEN SIE STRASSE, HAUSNR., PLZ UND ORT EIN.

GESCHLECHT des Kindes

weiblich
männlich

GEBURTSDATUM des Kindes: *

STAATSANGEHÖRIGKEIT des Kindes:

Besteht ein Migrationshintergrund

ja
nein

Besteht ein besonderer Förderbedarf

ja
nein

1. ERZIEHUNGSBERECHTIGTE PERSON *

Vorname

Zweiter Vorname

Nachname

Anrede *

Frau
Herr

ANSCHRIFT

BITTE GEBEN SIE STRASSE, HAUSNR., PLZ UND ORT EIN.

E-MAIL *

TELEFON *

BITTE GEBEN SIE IHRE PRIVAT, MOBIL SOWIE DIENSTLICHE NUMMER AN.

Familienstand *

verheiratet
ledig

Ist der/die Erziehungsberechtigte alleinerziehend? *

ja
nein

BITTE GEBEN SIE HIER IHRE MUTTERSPRACHE UND GGF. EINE ZWEITSPRACHE AN:

2. ERZIEHUNGSBERECHTIGTE PERSON *

Vorname

Zweiter Vorname

Nachname

Anrede *

Frau
Herr

ANSCHRIFT (Falls abweichend von Anschrift 1)

BITTE GEBEN SIE STRASSE, HAUSNR., PLZ UND ORT EIN.

TELEFON

BITTE GEBEN SIE IHRE PRIVAT, MOBIL SOWIE DIENSTLICHE NUMMER AN.

E-MAIL

Familienstand *

verheiratet
ledig

Ist der/die Erziehungsberechtigte alleinerziehend? *

ja
nein

BITTE GEBEN SIE HIER IHRE MUTTERSPRACHE UND GGF. EINE ZWEITSPRACHE AN:

Ich bin Douglas-Mitarbeiter:in *

Ja
Nein

Ich bin Mitarbeiter:in des Max-Planck-Institut für Eisenforschung GmbH *

Ja
Nein

Gewünschte Betreuungsstunden/Woche *

45

GEWÜNSCHTER STANDORT *

Flingern 'Living Circle' – Frank-Zappa- & Luise-Rainer-Straße
Düsseltal 'Sohnemann' – Grafenberger Allee / Ecke Sohnstraße
Gerresheim 'Die Passage' – Hagener Straße
Wersten | Bruchhausen Straße

ZWEITWAHL *

Flingern 'Living Circle' – Frank-Zappa- & Luise-Rainer-Straße
Düsseltal 'Sohnemann' – Grafenberger Allee / Ecke Sohnstraße
Gerresheim 'Die Passage' – Hagener Straße
Wersten | Bruchhausen Straße

Wir wünschen eine Betreung ab (MM/JJJJ) *

Bitte geben Sie Monat und Jahr an.

Wir haben weitere Kinder im HdkL

Ja
Nein

Name des Geschwisterkindes

Vorname

Nachname

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